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ナノフコイダンエキス 顆粒 (メーカー希望小売価格:42,000円)

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◆製品の送り主を会員様名にて発送する場合、チェックを付けてください。
  □   ※ご指定なき場合、発送元エイブリーで発送いたします。
◆請求書発送先にチェックを付けてください。
  □ 請求書は製品と同梱でお届け先に送付  □ 請求書は別便で会員様ご住所に送付
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1. □ 代金引換2. □ 郵便・コンビニ共通払込3. □ 銀行振込
4. □ クレジットカード  カード会社を選択のうえ、カード情報をご記入ください
( ) JCB  ( ) VISA  ( ) MASTER  ( ) DC  ( ) UC  ( ) UFJ/ミリオン(MC)  ( ) セゾン
( ) 日本信販(NICOS)  ( ) イオンクレジット  ( ) アメリカンエクスプレス
カード番号 有効期限     月/      年
支払回数

( ) 一括  ( ) リボ払  ( ) 分割払 回 (2 .3 .5 .6 .10 .12 .15 .18 .20 .24)
※セゾンの分割払いはお取扱できません。一部一括払のみのカードがございます。

5. □ クレジットカード・デビットカード (ヤマト運輸にて発送) 配達時に下記カードをご掲示ください
   ・JCB ・VISA ・MASTER ・セゾン・ダイナース・イオン・DC・日本信販(NICOS)
    ・UFJ・UC・アメックス・東急TOPカード
   ※一括払、リボ払、分割払(2 .3 .5 .6 .10 .12 .15 .18 .20 .24)をご選択。一部一括払のみのカードがございます。
    ※セゾン・ダイナースの一括払いはお取り扱いできません。
6. □ クレジットカード・デビットカード (佐川急便にて発送) 配達時に下記カードをご掲示ください
   ・JCB ・VISA ・MASTER ・オリコ ・セゾン ・OMC ・KYODO ・KC ・ポケットカード ・ダイナース
   ・イオン ・AJ ・ライフ ・アプラス ・ティーエスキュービック ・CF
   ※一括払、リボ払、分割払(2 .3 .5 .6 .10 .12 .15 .18 .20 .24)をご選択。一部一括払のみのカードがございます。
    ※セゾン・ダイナースの一括払いはお取り扱いできません。
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